物理技术辅助脑卒中康复的临床指南

脑卒中（Stroke），又称中风，是一种由于脑血管突发性的栓塞或出血引起的脑部神经细胞坏死疾病。近年来随着医学水平的提高，其死亡率大大降低，但致残率极高。2016年全球疾病负担（GBD）数据显示[1]，脑卒中是造成我国寿命年损失（YLL）的第一位病因。近年来，我国卒中患病率显著增高，目前已达1 590/10万人[2]。根据《中国脑卒中防治报告2018》[3]，我国40～74岁居民首次脑卒中标化发病率平均每年增长8.3%。据推测，2030年我国脑血管病事件发生率将比2010年升高约50%[4]。我国脑卒中防治仍然面临巨大挑战，防治体系亟待进一步加强。

据报道约70%～80%脑卒中存活者会遗留下永久性功能障碍，是影响日常生活活动能力主要因素。脑卒中存活患者的功能障碍主要包括运动功能障碍、吞咽功能障碍、认知功能障碍、情感功能障碍、感觉功能障碍、言语和语言障碍、二便障碍及心肺功能障碍等[5]。这些功能障碍严重影响患者的日常生活能力，使患者的生活质量下降[6]。

运动控制训练早已在康复临床中广泛开展，经临床实践证明其对脑卒中、脊髓损伤等患者效果确切[7-9]，但具有费时、费力、不同患者之间方法不一、缺乏定量评价指标、难以进行横向对比研究等诸多缺点[10]；近几年来，临床上引入了一些新的治疗思路，并涌现出一批新的技术，特别是在康复训练中引入物理疗法促进康复，这些物理疗法的加入克服了传统方法的一些缺点，例如以机器人辅助治疗技术为代表的生物力学与人机共融技术辅助康复的迅速发展让人们看到了新的康复之路[10]。除此之外，以激光电磁刺激等光电磁治疗技术也广泛应用在临床治疗上。

经典康复训练疗法配合现代物理疗法必将取得更加明显的康复效果。在辅助康复训练中，针对不同类型的脑卒中后功能障碍，物理技术手段与传统康复疗法相结合，可取得更加明显的效果，提高康复训练的成功率[11]。脑卒中存活者的功能障碍包括运动功能障碍、吞咽功能障碍、认知功能障碍、情感障碍、感觉功能障碍、言语和语言障碍、排泄障碍和心肺功能障碍，其中前4种障碍不仅严重影响患者生活质量，还显著缩短卒中患者的生存时间，给家庭及社会带来沉重的负担。目前，临床上针对前4种障碍的物理技术手段相对较多。因此，本临床指南选择为上述4种障碍的物理辅助康复训练疗法做主要推荐。

1 辅助运动障碍康复技术推荐

运动障碍是脑卒中最普遍引起的功能障碍，结合治疗的方式也相对较多，治疗技术较成熟的包括重复经颅磁刺激、调制中频电刺激、脑电仿生电疗、激光穴位照射、机器人辅助治疗和经皮神经电刺激疗法。

1.1 重复经颅磁刺激疗法

1.1.1 原理概述

经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）属于非侵入性脑刺激技术（non-invasive brain stimulation，NIBS）的一种，是利用强电流通过线圈产生变化的磁场透过颅骨在皮质表面形成微弱的感应电流达到刺激脑组织（主要为皮质）的一种NIBS技术。NIBS技术对运动障碍的恢复主要是建立在大脑半球交互抑制理论的基础上。

半球间交互抑制理论认为，正常健康人双侧大脑半球间的活动是通过胼胝体相互抑制处于平衡状态的，而脑卒中后这种相互抑制的平衡状态被打破，表现为患侧大脑兴奋性下降而健侧大脑兴奋性相对提高，并对患侧大脑的抑制性输出增多，这种健侧对患侧的过度抑制不利于患侧功能的恢复[12]。NIBS技术可以通过兴奋患侧或抑制健侧半球活动重新建立双侧大脑半球间的平衡关系，从而达到改善运动功能的效果。

重复经颅磁刺激（repetitive TMS，rTMS）是一种无创电磁技术方法，可以最少在几分钟内改变人类皮层的兴奋性。尤其是在1 Hz低频rTMS刺激下，应用于健侧M1的rTMS可诱导M1的兴奋性下调[13]。研究表明，低频（≤1 Hz）刺激对神经起到抑制的作用，而高频（＞1 Hz）刺激则起到兴奋的作用。有研究指出，高频rTMS是辅助康复的有效方法，但也有研究者认为高频结合低频将取得最好的康复效果。本指南分别推荐了高频和低频刺激的操作方法，具体方法的选择应根据患者情况而定。

1.1.2 操作步骤

（一）刺激部位选择。采用经颅磁治疗仪（例如：YRDCCY经颅磁刺激器），刺激拍子选用“8”字形线圈。首先经大脑皮质刺激，于偏瘫侧手部大鱼际处进行记录，表面电极应安放到手部大鱼际肌肉的肌腹上，在安放电极之前应先用酒精对肌腹表面皮肤进行消毒，以便将误差降到最低，找到获得运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）最大波幅的相应部位，进行持续rTMS刺激，刺激部位位于患侧大脑半球运动皮质。若患者皮质脊髓束受损，患侧无法获得MEP波形，则在健侧手部大鱼际处进行记录，在获得MEP最大波幅的相应部位，进行定位，然后取其相对于人体正中矢状面的对称点为刺激点[14]。

文章来源：《工程热物理学报》 网址: http://www.gcrwlxb.cn/qikandaodu/2021/0313/423.html